最近在在临床上现在接诊了越来越多的神经内分泌肿瘤患者,我发现大部分患者朋友对这一类肿瘤因为完全不知道而心生恐慌。确实神经内分泌肿瘤跟我们常说的“癌”是两个不同的概念,它具有跟我们常规意义上所说的“癌”完全不同的生物学行为,因而在诊治方面具有很强的专业性,为了让患者朋友对神经内分泌肿瘤有个更好的大体认识,我准备用两个部分整体的谈一谈神经内分泌肿瘤的诊断和治疗。 在治疗方面,胃肠胰神经内分泌肿瘤具有不同于我们通常所说的同部位癌的治疗。 其治疗手段复杂多样,主要包括手术治疗、介入治疗、放射性核素治疗(PRRT)、内科药物治疗。选择何种治疗手段,主要取决于肿瘤的部位、分级、分期、以及功能状态。 对于早期、局限性神经内分泌肿瘤,仍然是首选根治性手术切除,争取做到完全治愈。手术治疗主要包括内镜下切除术及外科手术。手术方式应依据肿瘤的不同发生部位,不同大小及侵犯程度来做决定,首选治疗方式为根治性切除+淋巴结清扫。对于原发部位为胃和直肠的低级别,病灶较小及表浅的肿瘤,内镜下切除术也是治疗手段之一。而对于进展期的肿瘤患者,部分也可以通过外科减瘤手术进行姑息治疗。早期神经内分泌肿瘤经手术治疗通常可以治愈,需定期复查即可。 对于出现肿瘤局部转移或者远处转移无法进行根治性手术治疗的患者,应采取全身治疗联合局部治疗的多学科系统性综合治疗:如介入治疗、放射性核素治疗和内科药物治疗。 肝脏是神经内分泌肿瘤的常见转移部位,对于单一肝脏转移灶,可行手术治疗。对于多发肝脏转移的患者,可选择针对肝脏转移病灶的的局部治疗,包括射频消融、肝动脉栓塞,放射性粒子植入等,另外少数患者也可行肝移植。对于转移性神经内分泌肿瘤也可以应用核素标记的生长抑素类似物进行肽受体介导的放射性核素治疗。PRRT治疗也可用于一线治疗失败的高表达生长抑素受体的G1或G2级晚期神经内分泌肿瘤,利用生长抑素类似物与肿瘤细胞表面受体特异性结合的特点定向杀伤肿瘤细胞。 药物治疗包括生物治疗、分子靶向治疗、化学治疗等。药物治疗的目标在于控制功能性神经内分泌肿瘤激素过量分泌导致的相关临床症状,以及控制肿瘤的生长。控制激素相关症状的药物主要包括生长抑素类似物(SSA)和干扰素。控制肿瘤生长的药物包括生长抑素类似物,干扰素,靶向药物和细胞毒化疗药物。 (1)生物治疗药物:临床上常用的生长抑素类似物如长效奥曲肽、兰瑞肽凝胶,和干扰素如IFN-α。适用于生长抑素受体表达阳性且分化良好的生长缓慢,低肿瘤负荷的G1和G2级肿瘤,也可与靶向药物或者化疗药物联合使用用于控制症状。 (2)分子靶向治疗药物:哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(mTOR)如依维莫司,具有控制肿瘤生长及控制细胞代谢等作用;受体酪氨酸激酶抑制剂(VEGFR-TKI)如舒尼替尼,以及刚被大样本临床研究证实取得良好治疗效果索凡替尼等,具有抑制肿瘤血管生成和抗肿瘤增殖的作用。适用于分化良好的进展期低负荷G1和G2级肿瘤。 (3)细胞毒化疗药物:主要包括顺铂、依托泊苷、链脲霉素、5-FU、卡培他滨、替莫唑胺等。对于肿瘤负荷相对较大的高级别神经内分泌肿瘤或生长抑素受体(SSTR)表达阴性的患者,可以考虑替莫唑胺联合卡培他滨的化疗方案。对于分化差的G3级神经内分泌癌的标准一线化疗方案是EP方案(顺铂+依托泊苷)。 总体来说,胃肠胰神经内分泌肿瘤的治疗方案是复杂且多样的,在以上整体原则之上,它也需要由外科,内科,放射科,介入科,病理科,核医学科等多学科共同进行有效的个体化诊断治疗,由具有丰富诊治经验的神经内分泌肿瘤团队联合为患者提供最佳最有效的治疗方案,旨在缓解患者的临床症状,提高患者的生活质量,延长患者生存时间。
最近在在临床上现在接诊了越来越多的神经内分泌肿瘤患者,我发现大部分患者朋友对这一类肿瘤因为完全不知道而心生恐慌。确实神经内分泌肿瘤跟我们常说的“癌”是两个不同的概念,它具有跟我们常规意义上所说的“癌”完全不同的生物学行为,因而在诊治方面具有很强的专业性,为了让患者朋友对神经内分泌肿瘤有个更好的大体认识,我准备用两个部分整体的谈一谈神经内分泌肿瘤的诊断和治疗。 神经内分泌肿瘤(NENs)是指起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的一系列高度异质性肿瘤的统称,分为病理形态分化好的神经内分泌瘤(NETs)和病理形态分化差的神经内分泌癌(NECs)。近30年来,随着诊断技术的进步和对NENs认识的提高,神经内分泌肿瘤的发病率显著升高。据2012年美国流行病学资料显示NENs发病率达6.98/10万人年,增加了近5倍。NENs可以发生在全身各处,其中最常见的部位是在消化系统,主要是胃肠道和胰腺,占所有神经内分泌肿瘤的60%以上,其次是支气管和肺,不常见的部位包括甲状旁腺、甲状腺、肾上腺和垂体等。神经内分泌肿瘤的诊断应根据相应的临床表现,肿瘤标记物检测,影像学检查及病理学检查进行。 临床表现 神经内分泌肿瘤可以产生和分泌激素,而病人可出现也可不出现激素相关的临床症状。根据是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状,可以将神经内分泌肿瘤分为非功能性和功能性两大类。 1.非特异性症状:临床表现不典型,主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位或转移的相关症状,如发生在支气管处可能出现喘息、呼吸困难;在直肠处可能引起便血,便秘;小肠处的病变可能引起肠梗阻、贫血等。 2.激素分泌相关症状: (1)功能性胰腺神经内分泌肿瘤:包括常见的胰岛素瘤、胃泌素瘤和其他罕见的肿瘤如生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、促肾上腺皮质激素瘤等。 (2)类癌综合症:肿瘤分泌的血管活性物质如5-羟色胺(5-HT)等进入血循环而引起的皮肤、胃肠道、呼吸系统和心脏损害的相关症状,临床特点为发作性皮肤潮红、腹泻、腹痛、支气管哮喘、心脏杂音和心动过速等。 辅助检查 1.病理学检查 神经内分泌肿瘤的确诊依赖于病理学检查。对手术切除或者内镜下活检取得的肿瘤标本进行病理学检查,不仅能够明确诊断,还能明确肿瘤的增殖活性、生长抑素受体(SSTR)的表达水平等,对指导治疗决策和预后判断有重要的作用。 (1)分级:胃肠胰神经内分泌肿瘤增殖活性的分级推荐采用核分裂象数和(或)Ki-67指数两项指标,分级标准见下表。肺及胸腺神经内分泌肿瘤的分级以核分裂象数为标准。 (2)免疫组化:免疫组化检查至少必须包括血清嗜铬粒蛋白(CgA)和突触素(Syn)。根据临床需要选择行SSTR或特定激素的特异性染色。 2.肿瘤标记物检查 CgA是诊断神经内分泌肿瘤最常用、最具临床意义的肿瘤标志物,敏感性和特异性可达60%-90%,可协助肿瘤诊断和检测疗效。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是NENs的通用标志物,30-50%的患者NSE水平升高,对于肿瘤的病情检测、疗效评估具有一定意义。5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是5-HT的代谢产物,合并类癌综合症的患者释放大量5-HT,进一步代谢产生5-HIAA,经尿液排出,因此24小时尿5-HIAA测定是诊断类癌综合症的重要指标,其诊断类癌综合征灵敏度为68%-98%,特异度为52%-89%。功能性神经内分泌肿瘤还可以通过检测其分泌的特定功能性激素来协助诊断,例如胃泌素瘤可以检测血清胃泌素水平,胰岛素瘤可以检测血清胰岛素水平。 3.影像学检查 CT、MRI、超声、内镜、超声内镜、生长抑素受体显像(SRS)、PET-CT等各种影像学检查,是明确诊断、判断原发灶位置、评估肿瘤分期、指导治疗和监测疗效的重要手段。 (1)解剖影像学检查 CT和MRI是NENs最常用的影像学检测方法,诊断灵敏度可达80%。对于消化道及呼吸道的神经内分泌肿瘤,行内镜检查可以准确地明确肿瘤病灶的位置及评估浸润深度,并且可以直接获得病理标本。超声内镜是目前诊断胰腺神经内分泌肿瘤的最佳方法之一,可以清晰地观察胰腺及其周围情况,并可应用细针穿刺抽吸活检术进行病理诊断。 (2)功能影像学检查 SRS是将放射性元素如111In等和NEN细胞表面表达的生长抑素受体亚型相结合从而进行显像的方法,由于胰岛素瘤的生长抑素受体表达水平偏低,因此SRS检测胰岛素瘤的灵敏度大大下降。18F-FDG-PET-CT反应肿瘤糖代谢的活跃水平,阳性越强,代表肿瘤代谢越高,恶性程度越大,预后越差,适用于侵袭性或恶性程度较高NENs的检出。68Ga-PET-CT是将放射性核素结合生长抑素类似物,以识别结合肿瘤病灶的生长抑素受体SSTR2,从而通过观察放射性元素的分布显像全身各处肿瘤情况,大约90%神经内分泌瘤都表达SSTR2,因此该检查对于神经内分泌瘤的作用要优于18F-FDG-PET-CT,也是神经内分泌肿瘤的针对性全身检查。对于G2级以上患者同时行18F-FDG-PET-CT和68Ga-PET-CT检查可能获得最佳的诊断和预后信息,但应平衡潜在优势和经济成本。
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作为一名消化科医生,在门诊上经常可以碰到病人问:“医生,我得了萎缩性胃炎,这个病是不是很严重啊?我看网上说萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变,它会变胃癌吗?可以治好吗?”那么今天就给大家普及一下慢性萎缩性胃炎
刚做的一期关于消化道早癌筛查消化道神经内分泌肿瘤的访谈,有需要的患者朋友们可以登录观看? https://mp.weixin.qq.com/s/sSkiikqZAoD1QYxZ_nE-wA